*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
* Número de Seguro Social:

Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:
¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Relación con el paciente:
*Fecha de nacimiento:
*Dirección:
* Ciudad:
*Estado:
*Código postal:
Dirección de correo electrónico-Email:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular
Número de Seguro Social:
Teléfono del trabajo:
Empleador:

Spouse or Other Parent's First Name
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Número de Seguro Social:
*Fecha de nacimiento:
Relación con el paciente:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
*Fecha de nacimiento:
¿Tiene usted doble seguro médico dental?
  Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
*Fecha de nacimiento:
Nombre del pariente más cercano que no viva con usted:
Dirección completa:
Teléfono:
Relación con el paciente:
Nombre del dentista:
Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
Si ha tenido, indique cuándo:
¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental?
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Por favor seleccione SI, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Rechina o aprieta los dientes?
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Molestia en los dientes o encías?
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
¿Dientes sensibles al calor o al frío?
¿Tratamientos previos de periodoncia (encías)?
¿Anormalidades al tragar (empujar con la lengua)?
¿Se lava los dientes diariamente?
¿Usa hilo dental?
¿Respira por la boca?
¿Ronca cuando duerme?
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
¿Ha recibido tratamiento para TMJ?
¿Todos sus tratamientos dentales están al día?
Si contestó “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Nombre de Médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:

¿El paciente está bajo el cuidado médico de algún doctor especialista (no rutinario)? Si es así ¿Para qué lo están tratando?
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando (incluyendo las sin receta):

Reacciones alérgicas a:
Látex
Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
Anestésicos locales
Otro
Enumere cualquier medicina a la que el paciente pueda ser alérgico o sensible (que no esté listada arriba):
Seleccione por favor, “SI”, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:
Soplo en el corazón
Enfermedad del corazón
Enfermedad del Hígado, Ictericia, Hepatitis
Enfermedad en los riñones
Infarto/ Embolia
Hemofilia
Hipertensión / Presión arterial alta
Anemia/ Trastornos sanguíneos
VIH/SIDA
Diabetes
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
Cáncer
¿Ha recibido radioterapia?
Trastornos nerviosos:
Convulsiones / Epilepsia/ Enfermedades neurológicas
Tratamiento por problemas emocionales
Asma
Problemas respiratorios/Enfisema
Enfermedades de trasmisión sexual
Presión arterial baja
Si alguna respuesta a las preguntas anteriores fue “Si” por favor explique: