Información para el paciente
Nombre del paciente:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Género:
Masculino
Femenina
Teléfono celular de contacto:
Correo electrónico del padre/tutor
(si el paciente es menor de edad):
Número de Seguro Social:
Dirección:
Apartamento #:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Describa las principales preocupaciones sobre sus dientes/sonrisa:
Información de la parte responsable
¿ Quién es el responsable?
Madre
Padre
Ambos
Yo mismo (si tengo más de 18 años)
Otro
Nombre de la parte responsable:
Apellido:
Teléfono celular de contacto:
Nombre de la parte responsable:
Apellido:
Teléfono celular de contacto:
Información sobre Family Smile
¿ En qué tipo de tratamiento estás interesado?
Evaluación de ortodoncia
Brackets metálicos
Brackets transparentes
Invisalign
Otro
¿ Cómo se enteró de nuestra oficina?
Google/Internet
Nombre de la compañía de Seguro:
Amigo/Familiar
Mi dentista
Sitio web
Invisalign Website
Otro
¿ Algún familiar que haya estado en nuestra oficina?
Sí
No
En caso afirmativo, por favor enumere:
Información sobre seguros dentales
¿Tiene seguro dental?
Sí
No
Nombre de la compañía de seguros principal:
Nombre del titular de la póliza:
Número de identificación de miembro:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Yo
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
¿Tiene cobertura dental secundaria?
Sí
No
(En caso afirmativo, complete la información a continuación):
Nombre de la compañía de seguros secundaria:
Nombre del titular de la póliza:
Número de identificación de miembro:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Yo
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
Historial dental del paciente
¿El paciente ha tenido algún examen o tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
¿Tiene usted un dentista general?
Sí
No
Nombre del dentista:
Teléfono del dentista:
¿Tiene algún problema con el habla?
Sí
No
¿ Hábitos orales (chuparse el dedo o el pulgar, morderse los labios o las uñas)?
Sí
No
¿ Sangrado excesivo de encías?
Sí
No
¿ Tratamiento periodontal (de encías) previo?
Sí
No
¿ Respiración por la boca?
Sí
No
¿ Ronca durante el sueño?
Sí
No
¿ Nervioso por el cuidado dental?
Sí
No
¿ Aftas bucales o herpes labial frecuentes?
Sí
No
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
Sí
No
¿Es necesario que el paciente tome medicación previa a la visita al dentista?
Sí
No
Describa cualquier inquietud y/o condición dental que debamos conocer:
Historial médico del paciente
¿El paciente está tomando algún medicamento?
Sí
No
En caso afirmativo, por favor enumere:
¿El paciente es alérgico al látex o al níquel?
Sí
No
Enumere cualquier alergia a medicamentos:
Enumere cualquier cirugía y/o enfermedad importante:
Seleccione SÍ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en elpasado.
Trastorno por déficit de atención(TDA/TDAH)
Sí
No
Espectro autista
Sí
No
Sangrado anormal/hemofilia
Sí
No
Anemia o trastorno sanguíneo
Sí
No
Asma/Fiebre del heno
Sí
No
Trastornos óseos
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Defecto cardíaco congénito
Sí
No
Retraso en el desarrollo
Sí
No
Diabetes
Sí
No
Epilepsia
Sí
No
Trastornos genéticos
Sí
No
Problemas de crecimiento
Sí
No
Problemas del corazón
Sí
No
Soplo cardíaco
Sí
No
Hepatitis
Sí
No
Herpes
Sí
No
Hipertensión
Sí
No
VIH/SIDA
Sí
No
Discapacidad intelectual
Sí
No
Embarazada
Sí
No
Radioterapia/Quimioterapia
Sí
No
Tuberculosis
Sí
No
¿Alguna otra condición?
Información para la familia de ortodoncia
Enumere todos los niños de su hogar menores de 16 años.
Nombre del niño:
¿Ha recibido tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
Edad:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nombre del niño:
¿Ha recibido tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
Edad:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nombre del niño:
¿Ha recibido tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
Edad:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nombre del niño:
¿Ha recibido tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
Edad:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Por la presente, reconozco que se me ha otorgado el derecho de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de la oficina. (HIPAA) Puede ver una copia de este aviso
aquí.
Afirmo que la información proporcionada en estos formularios es veraz y correcta según mi leal saber y entender. Certifico que comprendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal se basarán en la información proporcionada para mi tratamiento. No responsabilizaré a mi médico ni a ningún otro miembro de su personal por ninguna acción que tomen o dejen de tomar debido a errores u omisiones que pueda cometer al completar estos formularios.
En lugar de la firma, escriba el nombre del paciente (si es mayor de 18 años) o del padre/tutor (si es menor de 18 años):
Fecha: