*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Teléfono alternativo o celular:
* Dirección electrónica-Email:
* Número de Seguro Social:

Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento:
¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
*Fecha de nacimiento:
 
*Relación con el paciente:
Dirección electrónica-Email:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado
*Código Postal:
*Teléfono principal::
*Teléfono alternativo o celular:
* Número de Seguro Social:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
*Empleador:
Ocupación:
*Tiempo en ese empleo:
*Teléfono del trabajo:
Nombre del dentista:
Con que frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
 
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
Si ha tenido, indique cuando:
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Problema del lenguaje / terapia
¿Rechina o aprieta los dientes?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Molestia en los dientes o encías?
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
¿Dolores frecuentes de cabeza?
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
¿Dolor del cuello u hombros?
¿Dolores de garganta frecuentes?
¿Se lava los dientes diariamente?
¿Usa hilo dental?
¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
¿Respira por la boca?
¿Ronca cuando duerme?
¿Requiere premedicación?
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?
¿Mastica chicle con frecuencia?
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Nombre de médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Fiebre reumática
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
Pulmonía
Enfermedad del Hígado
Enfermedad del riñón
Infarto/ Embolia
Enfermedad del corazón
Cardiopatía congénita
Soplo cardiaco
Hemofilia
Hipertensión / presión arterial alta
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
Anemia
VIH/SIDA
Hepatitis
Amígdalas / Adenoides Extraídas
Cáncer
¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
¿Ha recibido radioterapia?
Problemas de crecimiento
Problemas endocrinos
Terapia de hormonas
Alergia al Látex o al Metal
Trastornos nerviosos
Trastornos en los huesos / Perdida de hues
Diabetes
Convulsiones / Epilepsia
Impedimentos / Incapacidades
Asma
Artritis
Tratamiento por problemas emocionales
Ha estado hospitalizado
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanos
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado escolar:
Nombre del padre/ Representante 1
Nombre de la Madre/ Representante 2

¿El paciente ha comenzado la pubertad?
Si el paciente es una niña: ¿Ha ya comenzado a mestruar?
Si el paciente es un varón: ¿Ha ya comenzado a cambiar la voz o comenzado a tener bellos en la cara?
¿El paciente ha crecido en comparación al año pasado o su talla de zapato ha cambiado recientemente?
¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?
¿Alguno de los padres biológicos ha tenido tratamiento de ortodoncia?