Información biográfica del paciente

* Nombre:
Inicial del segundo nombre:
* Apellido:
Apodo:
* Fecha de nacimiento:
* Género:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
Número de Seguro Social:

Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento:
¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

Información del responsable financiero

* Nombre:
Inicial del segundo nombre:
* Apellido:
* Fecha de nacimiento:
Relación con el paciente:
Dirección electrónica-Email:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado
* Código Postal:
* Teléfono principal::
Teléfono alternativo o celular:
Número de Seguro Social:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
Si tiene, por favor indique el nombre de la compañía de seguro:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
Teléfono del trabajo:

Historia dental

Nombre del dentista:
Con que frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
Si ha tenido, indique cuando:
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
* ¿Problema del lenguaje / terapia?
* ¿Rechina o aprieta los dientes?
* ¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
* ¿Molestia en los dientes o encías?
* ¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
* ¿Dolores frecuentes de cabeza?
* Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
* ¿Dolor del cuello u hombros?
* ¿Dolores de garganta frecuentes?
* ¿Se lava los dientes diariamente?
* ¿Usa hilo dental?
* ¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
* ¿Respira por la boca?
* ¿Ronca cuando duerme?
* ¿Requiere premedicación?
* ¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
* ¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?
* ¿Mastica chicle con frecuencia?
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:

Historia Médica

Nombre de médico:
Date of Last Physical:
Salud del Paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
* Fiebre reumática
* Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
* Pulmonía
* Enfermedad del Hígado
* Enfermedad del riñón
* Infarto/ Embolia
* Enfermedad del corazón
* Cardiopatía congénita
* Soplo cardiaco
* Hemofilia
* Hipertensión / presión arterial alta
* Sangramiento prolongado/ Transfusiones
* Anemia
* VIH/SIDA
* Hepatitis
* Amígdalas / Adenoides Extraídas
* Cáncer
* ¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
* ¿Ha recibido radioterapia?
* Problemas de crecimiento
* Problemas endocrinos
* Terapia de hormonas
* Alergia al Látex o al Metal
* Trastornos nerviosos
* Trastornos en los huesos / Perdida de hues
* Diabetes
* Convulsiones / Epilepsia
* Impedimentos / Incapacidades
* Asma
* Artritis
* Tratamiento por problemas emocionales
* Ha estado hospitalizado
* Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:

Pacientes menores de 18 años

Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanos
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado escolar:
Nombre del padre/ Representante 1
Nombre de la Madre/ Representante 2

¿El paciente ha comenzado la pubertad?
Si el paciente es una niña: ¿Ha ya comenzado a mestruar?
Si el paciente es un varón: ¿Ha ya comenzado a cambiar la voz o comenzado a tener bellos en la cara?
¿El paciente ha crecido en comparación al año pasado o su talla de zapato ha cambiado recientemente?
¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?
¿Alguno de los padres biológicos ha tenido tratamiento de ortodoncia?