Información biográfica del paciente
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Masculino
Femenino
Otro
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
Número de Seguro Social:
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento:
¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
Información del responsable financiero
Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Padres
Paciente
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Dirección electrónica-Email:
Dirección:
Ciudad:
Estado
Código Postal:
Teléfono principal::
Teléfono alternativo o celular:
Número de Seguro Social:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
No
Sí
Si tiene, por favor indique el nombre de la compañía de seguro:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
Teléfono del trabajo:
Historia dental
Nombre del dentista:
Con que frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Una vez al año
Dos veces al año
Más de dos veces al año
Nunca
Solo en emergencias
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
No
Sí
Si ha tenido, indique cuando:
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Problema del lenguaje / terapia?
No
Sí
¿Rechina o aprieta los dientes?
No
Sí
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
No
Sí
¿Molestia en los dientes o encías?
No
Sí
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
No
Sí
¿Dolores frecuentes de cabeza?
No
Sí
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
No
Sí
¿Dolor del cuello u hombros?
No
Sí
¿Dolores de garganta frecuentes?
No
Sí
¿Se lava los dientes diariamente?
No
Sí
¿Usa hilo dental?
No
Sí
¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
No
Sí
¿Respira por la boca?
No
Sí
¿Ronca cuando duerme?
No
Sí
¿Requiere premedicación?
No
Sí
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
No
Sí
¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?
No
Sí
¿Mastica chicle con frecuencia?
No
Sí
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Historia Médica
Nombre de médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Buena
Excelente
Normal
No buena
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Fiebre reumática
No
Sí
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
No
Sí
Pulmonía
No
Sí
Enfermedad del Hígado
No
Sí
Enfermedad del riñón
No
Sí
Infarto/ Embolia
No
Sí
Enfermedad del corazón
No
Sí
Cardiopatía congénita
No
Sí
Soplo cardiaco
No
Sí
Hemofilia
No
Sí
Hipertensión / presión arterial alta
No
Sí
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
No
Sí
Anemia
No
Sí
VIH/SIDA
No
Sí
Hepatitis
No
Sí
Amígdalas / Adenoides Extraídas
No
Sí
Cáncer
No
Sí
¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
No
Sí
¿Ha recibido radioterapia?
No
Sí
Problemas de crecimiento
No
Sí
Problemas endocrinos
No
Sí
Terapia de hormonas
No
Sí
Alergia al Látex o al Metal
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Trastornos en los huesos / Perdida de hues
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Convulsiones / Epilepsia
No
Sí
Impedimentos / Incapacidades
No
Sí
Asma
No
Sí
Artritis
No
Sí
Tratamiento por problemas emocionales
No
Sí
Ha estado hospitalizado
No
Sí
Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
No
Yes
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Pacientes menores de 18 años
Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanos
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado escolar:
Nombre del padre/ Representante 1
Nombre de la Madre/ Representante 2
¿El paciente ha comenzado la pubertad?
No
Sí
Si el paciente es una niña: ¿Ha ya comenzado a mestruar?
No
Sí
Si el paciente es un varón: ¿Ha ya comenzado a cambiar la voz o comenzado a tener bellos en la cara?
No
Sí
¿El paciente ha crecido en comparación al año pasado o su talla de zapato ha cambiado recientemente?
No
Sí
¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?
El paciente quiere el tratamiento
El paciente no lo quiere pero lo acepta
Tratamiento solamente en caso de necesidad
Paciente no quiere cooperar
¿Alguno de los padres biológicos ha tenido tratamiento de ortodoncia?
No lo se
Sí
No