Información biográfica paciente
Nombre:
Inicial media:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Varón
Hembra
Otro
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Email:
Seguridad Social:
Enumere por favor los nombres de cualesquiera amigos o familia actualmente en la práctica:
Enumere cualesquiera deportes, manías, o instrumento musical tocado:
¿Quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?
Información financiera del partido
Compruebe si el paciente es también la persona que será financieramente responsable del tratamiento.
Nombre:
Inicial media:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Relación al paciente:
Padre
Abuelo
Guarda
Madre
Padres
Uno mismo
Esposo
Padre del paso
Madre del paso
Otro
Email:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono principal:
2do/teléfono celular
Seguridad Social:
¿Usted tiene seguro que cubra la ortodoncia?
No
Sí
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros:
Patrón:
Ocupación:
Longitud del empleo:
Teléfono del trabajo:
Historia dental
Nombre del dentista:
Frecuencia del chequeo:
Una vez al año
Dos veces por año
Más que dos veces al año
Nunca
Emergencias solamente
Visita dental pasada:
¿El paciente ha tenido un consultor o un tratamiento ortodóntico?
No
Sí
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal de los pacientes?
Seleccione por favor SÍ si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
¿Problemas/terapia del discurso?
No
Sí
¿Muela o apriete los dientes?
No
Sí
¿Lesión a la cara, a la quijada, a los dientes o a la boca?
No
Sí
¿Malestar de los dientes o de las gomas?
No
Sí
¿Dolor, dulzura o ruido en cualquier quijada?
No
Sí
¿Dolores de cabeza frecuentes?
No
Sí
¿Hábitos orales (el aspirar del pulgar/del dedo, labio/tenso)?
No
Sí
¿Dolor del cuello/del hombro?
No
Sí
¿Gargantas doloridas frecuentes?
No
Sí
¿Dientes del cepillo diarios?
No
Sí
¿Dientes de la seda diarios?
No
Sí
¿Tratamientos del fluoruro?
No
Sí
¿Boca que respira?
No
Sí
¿Ronquidos durante sueño?
No
Sí
¿Requiere el premedication?
No
Sí
¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
No
Sí
¿Aprensivo sobre cuidado dental?
No
Sí
¿Con frecuencia goma del Chew?
No
Sí
Si es un de los sobre preguntas dentales fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Historial médico
Nombre del médico:
Fecha del último examen físico:
Salud paciente:
Bueno
Excelente
Justo
Pobre
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Enumere cualquier medicación que es tomada actualmente por el paciente:
Enumere cualesquiera alergias o sensibilidad de la droga que el paciente pueda tener:
Seleccione por favor sí si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
Fiebre reumática
No
Sí
Enfermedad pulmonar de la tuberculosis o
No
Sí
Pulmonía
No
Sí
Enfermedad del higado
No
Sí
Enfermedad de riñón
No
Sí
Ataque del corazón/movimiento
No
Sí
Enfermedad cardíaca
No
Sí
Defecto congénito del corazón
No
Sí
Murmullos de corazón
No
Sí
Hemofilia
No
Sí
Hipertensión/tensión arterial alta
No
Sí
Sangría/transfusión prolongadas
No
Sí
Anemia
No
Sí
HIV/AIDS
No
Sí
Hepatitis
No
Sí
Las amígdalas/las vegetaciones adenoideas quitaron
No
Sí
Cáncer
No
Sí
Antecedentes familiares del cáncer
No
Sí
Radioterapia recibida
No
Sí
Problemas del crecimiento
No
Sí
Problemas endocrinos
No
Sí
Terapia de la hormona
No
Sí
Alergia del látex/del metal
No
Sí
Desordenes nerviosos
No
Sí
Desordenes del hueso/pérdida del hueso
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Asimientos/epilepsia
No
Sí
Desventajas/inhabilidades
No
Sí
Asma
No
Sí
Artritis
No
Sí
Tratado para los problemas emocionales
No
Sí
Hospitalizado nunca
No
Sí
Tomar bisfosfonatos
No
Yes
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Pacientes debajo de 18
Si el paciente está bajo edad de 18, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano:
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Nombre del padre/del guarda 1:
Nombre de la madre/del guarda 2:
Tiene pubertad comenzada paciente:
No
Sí
Si el paciente es una muchacha, hace la menstruación comenzar:
No
Sí
Si el paciente es un muchacho, hace su voz cambiar o tiene pelo facial:
No
Sí
Tiene el paciente crecido en el último año o hace su tamaño del zapato cambiar recientemente:
No
Sí
Interés del paciente en el tratamiento:
El paciente quiere el tratamiento
Poco dispuesto paciente, pero conviene
Tratamiento solamente en caso de necesidad
Paciente incooperativo
Tiene cualquier padre biológico tenía nunca tratamiento ortodóntico:
Don' t sabe
Sí
No