Información biográfica paciente

* Nombre:
Inicial media:
* Apellido:
Apodo:
* Fecha de nacimiento:
* Género:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Email:
Seguridad Social:

Enumere por favor los nombres de cualesquiera amigos o familia actualmente en la práctica:
Enumere cualesquiera deportes, manías, o instrumento musical tocado:
¿Quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?

Información financiera del partido

* Nombre:
Inicial media:
* Apellido:
* Fecha de nacimiento:
Relación al paciente:
Email:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código postal:
* Teléfono principal:
2do/teléfono celular
Seguridad Social:
¿Usted tiene seguro que cubra la ortodoncia?
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros:
Patrón:
Ocupación:
Longitud del empleo:
Teléfono del trabajo:

Historia dental

Nombre del dentista:
Frecuencia del chequeo:
Visita dental pasada:
¿El paciente ha tenido un consultor o un tratamiento ortodóntico?
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal de los pacientes?

Seleccione por favor SÍ si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
* ¿Problemas/terapia del discurso?
* ¿Muela o apriete los dientes?
* ¿Lesión a la cara, a la quijada, a los dientes o a la boca?
* ¿Malestar de los dientes o de las gomas?
* ¿Dolor, dulzura o ruido en cualquier quijada?
* ¿Dolores de cabeza frecuentes?
* ¿Hábitos orales (el aspirar del pulgar/del dedo, labio/tenso)?
* ¿Dolor del cuello/del hombro?
* ¿Gargantas doloridas frecuentes?
* ¿Dientes del cepillo diarios?
* ¿Dientes de la seda diarios?
* ¿Tratamientos del fluoruro?
* ¿Boca que respira?
* ¿Ronquidos durante sueño?
* ¿Requiere el premedication?
* ¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
* ¿Aprensivo sobre cuidado dental?
* ¿Con frecuencia goma del Chew?
Si es un de los sobre preguntas dentales fueron contestados 'Sí', explican por favor:

Historial médico

Nombre del médico:
Date of Last Physical:
Salud paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Enumere cualquier medicación que es tomada actualmente por el paciente:
Enumere cualesquiera alergias o sensibilidad de la droga que el paciente pueda tener:
Seleccione por favor sí si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
* Fiebre reumática
* Enfermedad pulmonar de la tuberculosis o
* Pulmonía
* Enfermedad del higado
* Enfermedad de riñón
* Ataque del corazón/movimiento
* Enfermedad cardíaca
* Defecto congénito del corazón
* Murmullos de corazón
* Hemofilia
* Hipertensión/tensión arterial alta
* Sangría/transfusión prolongadas
* Anemia
* HIV/AIDS
* Hepatitis
* Las amígdalas/las vegetaciones adenoideas quitaron
* Cáncer
* Antecedentes familiares del cáncer
* Radioterapia recibida
* Problemas del crecimiento
* Problemas endocrinos
* Terapia de la hormona
* Alergia del látex/del metal
* Desordenes nerviosos
* Desordenes del hueso/pérdida del hueso
* Diabetes
* Asimientos/epilepsia
* Desventajas/inhabilidades
* Asma
* Artritis
* Tratado para los problemas emocionales
* Hospitalizado nunca
* Take Bisphosphonates (Fosamax, Boniva)
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:

Pacientes debajo de 18

Si el paciente está bajo edad de 18, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano:
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Nombre del padre/del guarda 1:
Nombre de la madre/del guarda 2:

Tiene pubertad comenzada paciente:
Si el paciente es una muchacha, hace la menstruación comenzar:
Si el paciente es un muchacho, hace su voz cambiar o tiene pelo facial:
Tiene el paciente crecido en el último año o hace su tamaño del zapato cambiar recientemente:
Patient' interés de s en el tratamiento:
Tiene cualquier padre biológico tenía nunca tratamiento ortodóntico: