*Nombre:
Inicial media:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Email:
Seguridad Social:

Enumere por favor los nombres de cualesquiera amigos o familia actualmente en la práctica:
Enumere cualesquiera deportes, manías, o instrumento musical tocado:
¿Quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?
*Nombre:
Inicial media:
*Apellido:
*Fecha de nacimiento:
 
Relación al paciente:
Email:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado
*Cierre relámpago:
*Teléfono principal::
2do/teléfono celular
Seguridad Social:
¿Usted tiene seguro que cubra la ortodoncia?
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros abajo:
Patrón:
Ocupación:
Longitud del empleo:
Teléfono del trabajo:
Nombre del dentista:
Frecuencia del chequeo:
Visita dental pasada:
 
¿El paciente ha tenido un consultor o un tratamiento ortodóntico?
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal de los pacientes?

Seleccione por favor SÍ si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
¿Problemas/terapia del discurso?
¿Muela o apriete los dientes?
¿Lesión a la cara, a la quijada, a los dientes o a la boca?
¿Malestar de los dientes o de las gomas?
¿Dolor, dulzura o ruido en cualquier quijada?
¿Dolores de cabeza frecuentes?
¿Hábitos orales (el aspirar del pulgar/del dedo, labio/tenso)?
¿Dolor del cuello/del hombro?
¿Gargantas doloridas frecuentes?
¿Dientes del cepillo diarios?
¿Dientes de la seda diarios?
¿Tratamientos del fluoruro?
¿Boca que respira?
¿Ronquidos durante sueño?
¿Requiere el premedication?
¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
¿Aprensivo sobre cuidado dental?
¿Con frecuencia goma del Chew?
Si es un de los sobre preguntas dentales fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Nombre del médico:
Fecha de la comprobación pasada:
Salud paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Cierre relámpago:
Enumere cualquier medicación que es tomada actualmente por el paciente:
Enumere cualesquiera alergias o sensibilidad de la droga que el paciente pueda tener:
Seleccione por favor sí si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
Fiebre reumática
Enfermedad pulmonar de la tuberculosis o
Pulmonía
Enfermedad del higado
Enfermedad de riñón
Ataque del corazón/movimiento
Enfermedad cardíaca
Defecto congénito del corazón
Murmullos de corazón
Hemofilia
Hipertensión/tensión arterial alta
Sangría/transfusión prolongadas
Anemia
HIV/AIDS
Hepatitis
Las amígdalas/las vegetaciones adenoideas quitaron
Cáncer
Antecedentes familiares del cáncer
Radioterapia recibida
Problemas del crecimiento
Problemas endocrinos
Terapia de la hormona
Alergia del látex/del metal
Desordenes nerviosos
Desordenes del hueso/pérdida del hueso
Diabetes
Asimientos/epilepsia
Desventajas/inhabilidades
Asma
Artritis
Tratado para los problemas emocionales
Hospitalizado nunca
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Si el paciente está bajo edad de 18, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano:
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Nombre del padre/del guarda 1:
Nombre de la madre/del guarda 2:

Tiene pubertad comenzada paciente:
Si el paciente es una muchacha, hace la menstruación comenzar:
Si el paciente es un muchacho, hace su voz cambiar o tiene pelo facial:
Tiene el paciente crecido en el último año o hace su tamaño del zapato cambiar recientemente:
Patient' interés de s en el tratamiento:
Tiene cualquier padre biológico tenía nunca tratamiento ortodóntico: