Información biográfica del paciente

Nombre:

Inicial del segundo nombre:

Apellido:

Apodo:

Fecha de nacimiento:

Género:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono principal:

Teléfono alternativo o celular:

Dirección electrónica-Email:

Número de Seguro Social:

Si el paciente es menor de edad, por favor liste el nombre del padre(s) o representante(s):

Si el paciente es menor de edad. ¿Con quién vive? Seleccione…

Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio

Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:

¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

Información del responsable financiero

Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.

Nombre:

Inicial del segundo nombre:

Apellido:

Estado Civil:

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

¿Cuánto tiempo ha residido en esta dirección?

Dirección anterior (menos de 3 años):

Dirección de correo electrónico-Email:

Teléfono principal:

Teléfono alternativo o celular

Teléfono del trabajo:

Número de Seguro Social:

Empleador:

Ocupación:

Tiempo en ese empleo:

Nombre de esposo/a u otro padre:

Inicial del segundo nombre:

Apellido:

Relación con el paciente:

Número de Seguro Social:

Fecha de nacimiento:

Empleador:

Ocupación:

Tiempo en ese empleo:

Teléfono del trabajo:

Información sobre seguro dental

Nombre del asegurado:

Relación con el paciente:

Empleador:

Compañía de seguro:

Identificación del subscriptor (ID):

Grupo #:

Dirección de la compañía de seguro:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono compañía seguro:

¿Tiene usted doble seguro médico dental?

NoSi Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:

Nombre del asegurado:

Relación con el paciente:

Empleador:

Compañía de seguro:

Identificación del subscriptor (ID):

Grupo #:

Dirección de la compañía de seguro:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono compañía seguro:

Información en caso de emergencia

Nombre del pariente más cercano que no viva con usted:

Dirección completa:

Teléfono:

Relación con el paciente:

Historia Dental

Nombre del dentista:

Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:

Fecha del último chequeo:

¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia? NoSi Si ha tenido, indique cuándo:

¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental? NoSi

¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Por favor seleccione SI, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:

Si contestó “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:

Si alguna de estas preguntas sobre TMJ fueron contestadas “Si” por favor explique:

Historia Médica

Nombre de Médico:

Fecha de su último examen físico:

Salud del Paciente:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año? NoSi

¿El paciente está bajo el cuidado médico de algún doctor especialista (no rutinario)? Si es así ¿Para qué lo están tratando? NoSi

¿El paciente ha estado enfermo de gravedad/hospitalizado el los últimos 5 años? NoSi

Enumere las medicinas que el paciente esté tomando (incluyendo las sin receta):

Reacciones alérgicas a:

Enumere cualquier medicina a la que el paciente pueda ser alérgico o sensible (que no esté listada arriba):

Seleccione por favor, “SI”, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:

Si alguna respuesta a las preguntas anteriores fue “Si” por favor explique:

Motivación del paciente para obtener tratamiento de Ortodoncia

Los pacientes a veces solicitan cambios en sus mordidas, en su cara y el alivio del dolor o incomodidad. Por favor ayúdenos a entender sus preocupaciones. Revise la siguiente información, llénela y por favor sea específico (indique si es: Arriba, abajo, más, menos, etc.)

Dientes-Si usted pudiera hacer cambios en sus dientes. ¿Qué les cambiaría?

Cara- Si usted pudiera cambiar su apariencia facial ¿Como la cambiaría?

Síntomas- Si usted quiere reducir el dolor o la incomodidad, por favor especifique el lugar. Lado derecho, izquierdo o los dos si aplica.

Si el paciente es menor de 18 años por favor conteste las siguientes preguntas:

Estatura

Peso

Escuela

Grado

¿El paciente ha comenzado la pubertad? NoSi

Si el paciente es hembra; ¿Ha comenzado a menstruar? NoSi

Si el paciente es varón; ¿Le ha cambiado su voz o tiene bellos en la cara? NoSi

¿El paciente ha crecido desde el último año o su talla de zapatos ha cambiado recientemente? NoSi

¿Alguno de los padres biológicos ha recibido tratamiento de ortodoncia?

Yo certifico que he leído y entendido lo anteriormente expuesto. Yo reconozco que he completado esta forma con el mejor de mis conocimientos y que mis preguntas han sido contestadas para mi satisfacción. Yo no haré responsable a mi ortodoncista ni a ningún miembro de su personal por algún error u omisión en el que yo haya incurrido al llenar esta forma. Si hay algún cambio en esta historia médica o en la condición dental más adelante, yo les informaré.

Yo tengo conocimiento de donde pueden ser obtenidos los reportes pertinentes del buró de crédito.