*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
* Número de Seguro Social:

Si el paciente es menor de edad, por favor liste el nombre del padre(s) o representante(s):
Si el paciente es menor de edad. ¿Con quién vive? Seleccione…
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio

Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:
¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Estado Civil:
Relación con el paciente:
*Fecha de nacimiento:
*Dirección:
* Ciudad:
*Estado:
*Código postal:
¿Cuánto tiempo ha residido en esta dirección?
Dirección anterior (menos de 3 años):
Dirección de correo electrónico-Email:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular
Teléfono del trabajo:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:

Spouse or Other Parent's First Name
Middle Initial:
Last Name:
Social Security #:
Birthdate:
Relationship to Patient:
Employer:
Occupation:
Length of Employment:
Work Phone #:
Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
¿Tiene usted doble seguro médico dental?
  Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
Nombre del pariente más cercano que no viva con usted:
Dirección completa:
Teléfono:
Relación con el paciente:
Nombre del dentista:
Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
Si ha tenido, indique cuándo:
¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental?
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Por favor seleccione SI, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Problema del lenguaje / terapia?
¿Rechina o aprieta los dientes?
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Molestia en los dientes o encías?
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
¿Dolores frecuentes de cabeza?
¿Dolor del cuello u hombros?
¿Dolores de garganta frecuentes?
¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
¿Dientes sensibles al calor o al frío?
¿Tratamientos de conducto previos?
¿Mal sabor o mal aliento en la boca?
¿Tratamientos previos de periodoncia (encías)?
¿Anormalidades al tragar (empujar con la lengua)?
¿Dientes que le irritan su lengua, cachetes, labios, etc?
¿Muchos empastes en sus dientes?
¿Se lava los dientes diariamente?
¿Usa hilo dental?
¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
¿Respira por la boca?
¿Ronca cuando duerme?
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
¿Tiene usted alguna aprensión con respecto al cuidado dental?
¿Mastica chicle con frecuencia?
¿Pulgar o hábito dedo como niño?
¿Fracturas en la mandíbula, quistes, infecciones bucales?
¿Sangramiento en las encías?
¿Otro problema periodóntico (encías)?
¿Frecuentes llagas o herpes en la boca?
¿Le han sacado su muela del juicio?
¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
¿Todos sus tratamientos dentales están al día?
Si contestó “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
¿Le han hecho la prueba de detección de TMJ (Trastornos tempo mandibulares)
¿Usted experimenta dolor en los músculos de su cara y alrededor de los oídos?
¿Ha usted tenido problemas en las coyunturas de la mandíbula anteriormente?
¿Ha recibido tratamiento para TMJ?
¿Usted siente que la coyuntura de su mandíbula le suena?
¿Usted aprieta sus dientes?
¿Alguna vez se le ha bloqueado su mandíbula?
¿Usted tiene dificultad al masticar o abrir su boca?
¿Su mordida se siente incómoda o inusual?
Si alguna de estas preguntas sobre TMJ fueron contestadas “Si” por favor explique:
Nombre de Médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:

¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
¿El paciente está bajo el cuidado médico de algún doctor especialista (no rutinario)? Si es así ¿Para qué lo están tratando?
¿El paciente ha estado enfermo de gravedad/hospitalizado el los últimos 5 años?   
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando (incluyendo las sin receta):

Reacciones alérgicas a:
Látex
Penicilina u otro antibiótico
Sulfa
Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
Anestésicos locales
Codeína u otro narcótico
Otro
Enumere cualquier medicina a la que el paciente pueda ser alérgico o sensible (que no esté listada arriba):
Seleccione por favor, “SI”, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:
Soplo en el corazón
Daño en las válvulas del corazón o válvula artificial
Cardiopatía congénita
Enfermedad del corazón
Fiebre reumática
Anginas grandes
Enfermedad del Hígado, Ictericia, Hepatitis
Enfermedad en los riñones
Infarto/ Embolia
Hemofilia
Hipertensión / Presión arterial alta
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
Anemia/ Trastornos sanguíneos
VIH/SIDA
Amígdalas / Adenoides Extraídas
Impedimentos / Incapacidades
Artritis/ Problemas en las coyunturas
Anginas grandes
Problemas de Sinusitis
Incontinencia urinaria nocturna
Problemas con abuso de sustancias (pasado o presente)
Fracturas/ Trauma en la Cara/ Mandíbula
Prótesis en las coyunturas
Fatiga Crónica
Diabetes
Problemas de crecimiento
Tuberculosis or Lung Disease
Neumonía
Cáncer
¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
¿Ha recibido radioterapia?
Arteriosclerosis
Tiroides/Problemas endocrinos
Úlcera estomacal o Híper acidés
Terapia de hormonas
Alergia al Látex o al Metal
Trastornos nerviosos:
Trastornos en los huesos / Pérdida de hueso
Convulsiones / Epilepsia/ Enfermedades neurológicas
Tratamiento por problemas emocionales
Asma
Problemas respiratorios/Enfisema
Inflamación persistente en las glándulas del cuello
Enfermedades de trasmisión sexual
Presión arterial baja
Tos persistente
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
Si alguna respuesta a las preguntas anteriores fue “Si” por favor explique:
Los pacientes a veces solicitan cambios en sus mordidas, en su cara y el alivio del dolor o incomodidad. Por favor ayúdenos a entender sus preocupaciones. Revise la siguiente información, llénela y por favor sea específico (indique si es: Arriba, abajo, más, menos, etc.)

Dientes-Si usted pudiera hacer cambios en sus dientes. ¿Qué les cambiaría?

Cara- Si usted pudiera cambiar su apariencia facial ¿Como la cambiaría?

Síntomas- Si usted quiere reducir el dolor o la incomodidad, por favor especifique el lugar. Lado derecho, izquierdo o los dos si aplica.
Estatura
Peso
Escuela
Grado
¿El paciente ha comenzado la pubertad?
Si el paciente es hembra; ¿Ha comenzado a menstruar?
Si el paciente es varón; ¿Le ha cambiado su voz o tiene bellos en la cara?
¿El paciente ha crecido desde el último año o su talla de zapatos ha cambiado recientemente?
¿Alguno de los padres biológicos ha recibido tratamiento de ortodoncia?