CUESTIONARIO COMPLEMENTARIO DE SALUD
Tratamiento de ortodoncia en la era de la COVID-19
Si usted ha estado expuesto a una enfermedad transmisible, usted puede contagiar la enfermedad al ortodoncista, al personal del ortodoncista o a otros pacientes o padres en el consultorio. Por lo tanto, antes de cada cita, le haremos las siguientes preguntas para reducir las probabilidades de transmisión:
¿Usted, su hijo, otras personas que lo acompañan a la cita de hoy o cualquier otra persona con la que haya tenido contacto recientemente tiene alguno de los siguientes síntomas?
¿Fiebre (se define como superior a los 100.4 grados)?
Sí
No
¿ Escalofrios?
Sí
No
¿Tos?
Sí
No
¿ Dolor de Garganta?
Sí
No
¿Dificultad para respirar?
Sí
No
¿Dolor persistente muscular, presión u opresión en el pecho?
Sí
No
¿Pérdida reciente de los sabor u olfato?
Sí
No
¿Ha usted o su acompañante de la cita de hoy viajado fuera de su área local o fuera de los EU en los pasados 14 días?
Sí
No
¿Usted, su hijo/a, otras personas que lo acompañan a la cita de hoy o cualquier orta persona con la que haya tenido contacto recientemente ha arrojado un resultado positivo para COVID-19 o se le ha diagnosticado con COVID-19 o cualquier otra enfermedad transmisible?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, proporcione las fechas aproximadas de la enfermedad
hasta
Entiendo que si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, es posible que me reprogramen la cita de hoy con el ortodoncista para una fecha posterior.
Nombre del paciente:
Inicial media:
Apellido:
Nombre del padre, madre o tutor:
Inicial media:
Apellido:
Relación
Padre
Abuelo/a
Guardián
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Firma del paciente, padre, madre o tutor
Fecha:
Utilizado con el permiso de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas (RRG)