Información Biográfíca del Paciente
*Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Sexo:
Masculino
Femenino
Edad:
*Teléfono Principal:
Teléfono alternativo o celular::
Correo Electrónico;:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección?
Número de Seguro Social:
¿Está Usted:
Casado(a)
Separado(a)
Divorciado(a)
Soltero/a
Viudo/a
Empleador:
¿Cuánto tiempo ha trabajado en este empleo?
Ocupación:
Teléfono del trabajo:
¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador?
No
Sí
¿A quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?
Información Sobre la Persona Responsable
*A menos que haya alguna otra especificación, usted es considerado responsable de su cuenta
Nombre de esposo(a):
Número de Seguro Social:
Dirección :
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección?
Número telefónico:
Fecha de Nacimiento:
Empleador:
¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi?
Ocupación:
Número telefónico del trabajo:
¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador?
No
Sí
Información sobre seguro dental
Titular de la póliza:
Fecha de Namaciento de la persona Asegurada:
Relación con el paciente:
Empleador:
Numero de grupo:
Número de Identificación del Seguro:
Nombre de la compañia de seguro:
Número telefónico de la compañia:
Dirección de la compañia de seguro:
¿Tiene doble cobertura?
No
Sí
Titular de la póliza:
Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:
Relación con el paciente:
Empleador:
En caso afirmativo: (Por favor llene abajo)
Número de Grupo:
Número del Suscriptor:
Número de Identificación del Seguro:
Nombre de la compañia de seguro:
Número telefónico de la compañia:
Dirección de la compañia de seguro:
Historial médico del paciente
Altura:
Peso:
¿Ha estado hospitalizado en los últimos 2 años?
No
Sí
¿Ha estado bajo el cuidado de un médico durante los últimos 2 años?
No
Sí
¿Ha tomado algún tipo de medicamento durante el último año?
No
Sí
Por favor liste los medicamentos:
¿Alguna vez ha tenido algún sangrado excesivo que requiera tratamiento especial?
No
Sí
¿Es alérgico(a) a la Penicilina, codeína, o cualquier otro medicamento?
No
Sí
¿Es alérgico(a) al látex o al níquel?
No
Sí
En caso de ser afirmativo, indique a cual es alérgico?
Por favor, seleccione Sí si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No Puede dejar ninguna pregunta en blanco.
sangrado prolongado
No
Sí
Anemia
No
Sí
Artritis
No
Sí
Asma o fiebre de heno
No
Sí
Autismo
No
Sí
Trastornos en los huesos
No
Sí
Cardiopatía congénita
No
Sí
Tos persistente o crónica
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Mareo
No
Sí
Epilepsia
No
Sí
Soplo del corazón (si premeditación es necesaria)
No
Sí
Probelmas del Corazón
No
Sí
Hepatitis/Enfermedad del Higado
No
Sí
Herpes
No
Sí
Presión Alta
No
Sí
VIH positivo (SIDA)
No
Sí
ictericia
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Tratamiento Psiquiátrico
No
Sí
radiación o quimoterapia
No
Sí
Fiebre Reumatioide
No
Sí
sinusitis
No
Sí
Derrame Cerebral
No
Sí
Tuberculosis
No
Sí
Enfermedad venérea
No
Sí
Impedimentos/Discapacidad
No
Sí
Otra enfermedad no listada:
¿Amígdalas/Adenodes Extraidas
No
Sí
(Mujer) ¿Está usted embarazada?
No
Sí
¿Fuma?
No
Sí
¿Ha tenido alguna otra enfermedad o accidente?
No
Sí
Describa:
Historial Dental
¿Vomita o se demaya fácilmente?
No
Sí
¿Tiene Problemas del Habla?
No
Sí
¿Es usted un respirado(a) bucal durante el dia?
No
Sí
¿Tiene dolores de cabeza o dolor, en o alredor de los oidos?
No
Sí
¿Ha tenido daño en alguno de los dientes debido a accidentes o caídas?
No
Sí
¿Alguna vez se a chupado el dedo?
No
Sí
¿Hasta qué edad?
¿Rechina o aprieta los dientes durante el dia?
No
Sí
¿Rechina o aprieta los dientes durante la noche?
No
Sí
Fecha del ultimo chequeo dental:
Fecha de su próxima cita dental:
Nombre completo de su dentista:
Número telefónico:
Dirección de la oficina dental:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Nombre de su Doctor de cabecera:
Dirección:
Reconozco que he leído y entendido los acuerdos denominados en
la forma de consentimiento de HIPAA