Información Biográfica del Paciente
*Nombre:
Inicial del Segundo Nobre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de Nacimiento:
*Sexo:
Masculino
Femenino
Edad:
*Teléfono Principal:
Teléfono:
Correo Electrónico:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
¿A quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?
Si es estudiante tiempo completo, por favor Indique a cual escuela asiste:
Liste los desportes, pasatiempo, o instrumentos musicales que toca el paciente:
Información Sobre la Persona Responsable
*A menos que haya alguna otra especificación, el acompañante del paciente es considerado responsable de su cuenta.
Los padres están:
Casados
Separados
Divorciados
Soltero
Viudo(a)
Padre
Padrastro
Abuelo
Custodio
Nombre:
Número de Seguro Social:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección?
Número Principal:
Fecha de Nacimiento:
Empleador:
¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi?
Ocupación:
Número telefónico del trabajo:
¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador?
No
Sí
Madre
Madrastra
Abuela
Custodia
Nombre:
Número de Seguro Social:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección?
Número telefónico:
Fecha de Nacimiento:
Empleador:
¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi?
Ocupación:
Número telefónico del trabajo:
¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador?
No
Sí
Información sobre seguro dental
Titular de la póliza:
Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:
Relación con el Paciente:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Número de Grupo:
Número de identificación del Seguro:
Nombre de la compañia de seguro:
Número telefónico de la compañia:
Dirección de la compañia de seguro:
No
Sí
¿Tiene doble cobertura?
Titular de la póliza:
Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:
Relación con el Paciente:
Número de Seguro Social:
Empleador:
En caso afirmativo: (Por favor llene abajo)
Número de Grupo:
Número de identificación del Seguro:
Nombre de la compañia de seguro:
Número telefónico de la compañia:
Dirección de la compañia de seguro:
Historial médico del paciente
Altura:
Peso:
El (la) paciente es:
Hijo(a) biologico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
¿Ha estado hospitalizado en los últimos 2 años?
No
Sí
¿Ha estado bajo el cuidado de un médico durante los últimos 2 años?
No
Sí
¿Ha tomado algún tipo de medicamento durante el último año?
No
Sí
Por favor liste los medicamentos:
¿Alguna vez ha tenido algún sangrado excesivo que requiera tratamiento especial?
No
Sí
¿Es alérgico(a) a la Penicilina, codeina, o cualquier otro medicamento?
No
Sí
¿Es alérgico(a) al látex o al niquel?
No
Sí
En caso de ser afirmativo, indique a cual es alérgico:
Por favor, seleccione Sí si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No Puede dejar ninguna pregunta en blanco.
sangrado prolongado
No
Sí
Anemia
No
Sí
Artritis
No
Sí
Asma o fiebre de heno
No
Sí
Autismo
No
Sí
Trastornos en los huesos
No
Sí
Cardiopatia congénita
No
Sí
Tos persistente o crónica
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Mareo
No
Sí
Epilepsia
No
Sí
Soplo del corazón (si premeditación es necesaria)
No
Sí
Problemas del Corazón
No
Sí
Hepatitis/Enfermedad del Higado
No
Sí
Herpes
No
Sí
Presión Alta
No
Sí
VIH positivo (SIDA)
No
Sí
ictericia
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Tratamiento Psiquiátrico
No
Sí
radiación quimoterapia
No
Sí
Fiebre Reumatoide
No
Sí
sinusitis
No
Sí
Derrame Cerebral
No
Sí
Tuberculosis
No
Sí
Enfermedad venérea
No
Sí
Impedimentos/Discapacidad
No
Sí
Otra enfermedad no listada:
Amigdalas/Adenoides Extraidas
No
Sí
(Mujer) ¿Está usted embarazada?
No
Sí
¿Fuma?
No
Sí
¿Ha tenido alguna otra enfermedad o accidente?
No
Sí
Describa:
Historial Dental
¿Vomita o se demaya fácilmente?
No
Sí
¿Tiene Problemas del Habla?
No
Sí
¿Es usted un respirado(a) bucal durante el dia?
No
Sí
¿Tiene dolores de cabeza o dolor, en o alredor de los oidos?
No
Sí
¿Ha tenido daño en alguno de los dientes debido a accidentes o caídas?
No
Sí
¿Alguna vez se a chupado el dedo?
No
Sí
¿Hasta qué edad?
¿Rechina o aprieta los dientes durante el dia?
No
Sí
¿Rechina o aprieta los dientes durante la noche?
No
Sí
Fecha del ultimo chequeo dental:
Fecha de su próxima cita dental:
Nombre completo de su dentista:
Número telefónico:
Dirección de la oficina dental:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Nombre de su Doctor de cabecera:
Dirección:
Reconozco que he leído y entendido los acuerdos denominados en
la forma de consentimiento de HIPAA