Información Biográfica del Paciente    
*Nombre:  
Inicial del Segundo Nobre:
*Apellido:  
Apodo:
*Fecha de Nacimiento:    
*Sexo:
Edad:
*Teléfono Principal:  
Teléfono:
Correo Electrónico:
*Dirección:  
*Ciudad:  
*Estado:  
*Código Postal:  
¿A quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?
Si es estudiante tiempo completo, por favor Indique a cual escuela asiste:
Liste los desportes, pasatiempo, o instrumentos musicales que toca el paciente:
  Información Sobre la Persona Responsable   
*A menos que haya alguna otra especificación, el acompañante del paciente es considerado responsable de su cuenta.
Los padres están:
  Nombre:  
Número de Seguro Social:
   
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección?
Número Principal:
Fecha de Nacimiento:  
Empleador:
¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi?
Ocupación:
Número telefónico del trabajo:
¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador?
Nombre:
Número de Seguro Social:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección?
Número telefónico:
Fecha de Nacimiento:  
Empleador:
¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi?
Ocupación:
Número telefónico del trabajo:
¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador?
  Información sobre seguro dental   
Titular de la póliza:
Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:  
Relación con el Paciente:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Número de Grupo:
Número de identificación del Seguro:
Nombre de la compañia de seguro:
Número telefónico de la compañia:
Dirección de la compañia de seguro:
¿Tiene doble cobertura?
Titular de la póliza:
Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:  
Relación con el Paciente:
Número de Seguro Social:
Empleador:
En caso afirmativo: (Por favor llene abajo)
Número de Grupo:
Número de identificación del Seguro:
Nombre de la compañia de seguro:
Número telefónico de la compañia:
Dirección de la compañia de seguro:
   Historial médico del paciente     
Altura: Peso: El (la) paciente es:
  ¿Ha estado hospitalizado en los últimos 2 años?
  ¿Ha estado bajo el cuidado de un médico durante los últimos 2 años?
  ¿Ha tomado algún tipo de medicamento durante el último año?
Por favor liste los medicamentos:
  ¿Alguna vez ha tenido algún sangrado excesivo que requiera tratamiento especial?
  ¿Es alérgico(a) a la Penicilina, codeina, o cualquier otro medicamento?
  ¿Es alérgico(a) al látex o al niquel?
En caso de ser afirmativo, indique a cual es alérgico:
Por favor, seleccione Sí si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No Puede dejar ninguna pregunta en blanco.
  sangrado prolongado
  Anemia
  Artritis
  Asma o fiebre de heno
  Autismo
  Trastornos en los huesos
  Cardiopatia congénita
  Tos persistente o crónica
  Diabetes
  Mareo
  Epilepsia
  Soplo del corazón (si premeditación es necesaria)
  Problemas del Corazón
  Hepatitis/Enfermedad del Higado
  Herpes
  Presión Alta
  VIH positivo (SIDA)
  ictericia
  Trastornos nerviosos
  Tratamiento Psiquiátrico
  radiación quimoterapia
  Fiebre Reumatoide
  sinusitis
  Derrame Cerebral
  Tuberculosis
  Enfermedad venérea
  Impedimentos/Discapacidad
Otra enfermedad no listada:
  Amigdalas/Adenoides Extraidas
 (Mujer) ¿Está usted embarazada?
  ¿Fuma?
  ¿Ha tenido alguna otra enfermedad o accidente?
Describa:
  Historial Dental     
  ¿Vomita o se demaya fácilmente?
  ¿Tiene Problemas del Habla?
  ¿Es usted un respirado(a) bucal durante el dia?
  ¿Tiene dolores de cabeza o dolor, en o alredor de los oidos?
  ¿Ha tenido daño en alguno de los dientes debido a accidentes o caídas?
  ¿Alguna vez se a chupado el dedo?
¿Hasta qué edad?
  ¿Rechina o aprieta los dientes durante el dia?
  ¿Rechina o aprieta los dientes durante la noche?
Fecha del ultimo chequeo dental:  
Fecha de su próxima cita dental:  
Nombre completo de su dentista:
Número telefónico:
Dirección de la oficina dental:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Nombre de su Doctor de cabecera:
Dirección:
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