Información Biográfica del Paciente
*Nombre:   Inicial del Segundo Nobre: *Apellido:   Apodo:	*Fecha de Nacimiento:     *Sexo: Masculino Femenino Edad: *Teléfono Principal:   Teléfono: Correo Electrónico:
*Dirección:   *Ciudad:   *Estado:   *Código Postal:   ¿A quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? Si es estudiante tiempo completo, por favor Indique a cual escuela asiste: Liste los desportes, pasatiempo, o instrumentos musicales que toca el paciente:   Información Sobre la Persona Responsable    *A menos que haya alguna otra especificación, el acompañante del paciente es considerado responsable de su cuenta. Los padres están: Casados Separados Divorciados Soltero Viudo(a) Padre Padrastro Abuelo Custodio   Nombre:   Número de Seguro Social:     Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: ¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección? Número Principal: Fecha de Nacimiento:   Empleador: ¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi? Ocupación: Número telefónico del trabajo: ¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador? NoSí Madre Madrastra Abuela Custodia Nombre: Número de Seguro Social: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: ¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta dirección? Número telefónico: Fecha de Nacimiento:   Empleador: ¿Cuánto Tiempo lleva trabajando ahi? Ocupación: Número telefónico del trabajo: ¿Podemos comunicarnos con usted o dejar un mensaje usando el número de su empleador? NoSí   Información sobre seguro dental    Titular de la póliza: Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:   Relación con el Paciente: Número de Seguro Social: Empleador: Número de Grupo: Número de identificación del Seguro: Nombre de la compañia de seguro: Número telefónico de la compañia: Dirección de la compañia de seguro: NoSí ¿Tiene doble cobertura? Titular de la póliza: Fecha de Nacimiento de la persona Asegurada:   Relación con el Paciente: Número de Seguro Social: Empleador: En caso afirmativo: (Por favor llene abajo) Número de Grupo: Número de identificación del Seguro: Nombre de la compañia de seguro: Número telefónico de la compañia: Dirección de la compañia de seguro:    Historial médico del paciente      Altura: Peso: El (la) paciente es: Hijo(a) biologico(a) Hijo(a) adoptivo(a)   ¿Ha estado hospitalizado en los últimos 2 años? NoSí   ¿Ha estado bajo el cuidado de un médico durante los últimos 2 años? NoSí   ¿Ha tomado algún tipo de medicamento durante el último año? NoSí Por favor liste los medicamentos:   ¿Alguna vez ha tenido algún sangrado excesivo que requiera tratamiento especial? NoSí   ¿Es alérgico(a) a la Penicilina, codeina, o cualquier otro medicamento? NoSí   ¿Es alérgico(a) al látex o al niquel? NoSí En caso de ser afirmativo, indique a cual es alérgico: Por favor, seleccione Sí si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No Puede dejar ninguna pregunta en blanco.   sangrado prolongado NoSí   Anemia NoSí   Artritis NoSí   Asma o fiebre de heno NoSí   Autismo NoSí   Trastornos en los huesos NoSí   Cardiopatia congénita NoSí   Tos persistente o crónica NoSí   Diabetes NoSí   Mareo NoSí   Epilepsia NoSí   Soplo del corazón (si premeditación es necesaria) NoSí   Problemas del Corazón NoSí   Hepatitis/Enfermedad del Higado NoSí   Herpes NoSí   Presión Alta NoSí   VIH positivo (SIDA) NoSí   ictericia NoSí   Trastornos nerviosos NoSí   Tratamiento Psiquiátrico NoSí   radiación quimoterapia NoSí   Fiebre Reumatoide NoSí   sinusitis NoSí   Derrame Cerebral NoSí   Tuberculosis NoSí   Enfermedad venérea NoSí   Impedimentos/Discapacidad NoSí Otra enfermedad no listada:   Amigdalas/Adenoides Extraidas NoSí  (Mujer) ¿Está usted embarazada? NoSí   ¿Fuma? NoSí   ¿Ha tenido alguna otra enfermedad o accidente? NoSí Describa:   Historial Dental        ¿Vomita o se demaya fácilmente? NoSí   ¿Tiene Problemas del Habla? NoSí   ¿Es usted un respirado(a) bucal durante el dia? NoSí   ¿Tiene dolores de cabeza o dolor, en o alredor de los oidos? NoSí   ¿Ha tenido daño en alguno de los dientes debido a accidentes o caídas? NoSí   ¿Alguna vez se a chupado el dedo? NoSí ¿Hasta qué edad?   ¿Rechina o aprieta los dientes durante el dia? NoSí   ¿Rechina o aprieta los dientes durante la noche? NoSí Fecha del ultimo chequeo dental:   Fecha de su próxima cita dental:   Nombre completo de su dentista: Número telefónico: Dirección de la oficina dental: Ciudad: Estado: Código Postal: Nombre de su Doctor de cabecera: Dirección: Reconozco que he leído y entendido los acuerdos denominados en  la forma de consentimiento de HIPAA