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请列出曾经参加过的体育活动,兴趣爱好,或弹奏过的乐器:
我们应该感谢谁向您推荐了我们诊所?

中间名首字母
与病人的关系
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雇主

配偶或其他父母的名
中间名首字母
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与病人的关系
雇主
工作电话
持保人姓名
与病人的关系
持保人的雇主
保险公司
持保人保险号
组号
保险公司地址
城市
邮编
保险公司电话号码
生日
你是否有双重牙科保险?
  如果是,请在下面列出保险公司的名字

持保人姓名
与病人的关系
持保人的雇主
保险公司
持保人保险号
组号
保险公司地址
城市
邮编
保险公司电话号码
生日
不在身边的最近的亲属姓名
完整的地址
电话
与病人的关系
牙医姓名
看牙医的频率
上一次看牙医的时间
主电话号码
病人是否进行过牙科矫正咨询或接受过牙科矫正治疗
如果是,何时?
病人在看牙医之前是否需要服用药物?
病人最主要的牙科矫正担忧是什么?

如果病人现在或曾经有任何下列情况请选择是。
咬牙或磨牙?
口腔习惯 (吮吸拇指/手指,咬唇/咬指甲)
面部,下颚,牙齿或嘴巴受过伤?
牙齿或牙龈不适?
下颚疼痛,压痛或有噪音?
切齿或断齿?
牙齿对冷或热敏感
之前做过(牙周)牙龈治疗?
吞咽异常?
每天刷牙?
每天用牙线?
用嘴呼吸?
睡觉时打呼噜?
有缺失或多余的牙齿?
是否接受过TMJ 治疗?
是否有尚未完成的牙科治疗?
请对上列任何选择“是”的问题进行解释:
内科医生姓名
上次看内科医生的日期
健康状况

病人目前是否在接受内科医生的治疗?如果是,正在接受什么治疗?
请列出病人目前服用的所有药物 (包括非处方药)

过敏或有药物反应:
胶乳
阿司匹林,布洛芬,泰诺酚
局麻药
其他
请列出病人可能有的药物过敏(以上药物除外):
如果病人现在或曾经有任何下列情况请选择是。不能不选。
心脏杂音
心脏病
肝病 / 黄疸 / 肝炎
肾病
心脏病突发 / 中风
血友病
高血压
贫血 / 血液病
艾滋病病毒 / 艾滋病
糖尿病
肺结核或肺病
癌症
接受过放射治疗
神经障碍
痉挛 / 癫痫 / 神经病
接受过情绪问题治疗
哮喘
呼吸问题 / 肺气肿
性病
低血压
请对上列任何选择“是”的问题进行具体解释: