Información biográfica del paciente
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento: (MM/DD/YYYY)
*Género:
Masculino
Femenino
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
* Número de Seguro Social:
Si el paciente es menor de edad, por favor liste el nombre del padre(s) o representante(s):
Si el paciente es menor de edad. ¿Con quién vive? Seleccione…
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Padre
Madre
Padres
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio
Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:
¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
Información del responsable financiero
Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Estado Civil:
Select...
Soltero/a
Casado/a
Vive en Pareja
Viudo/a
Divorciado/a
Separado/a
Relación con el paciente:
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Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
*Fecha de nacimiento: (MM/DD/YYYY)
*Dirección:
* Ciudad:
*Estado:
*Código postal:
¿Cuánto tiempo ha residido en esta dirección?
Dirección anterior (menos de 3 años):
Dirección de correo electrónico-Email:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular
Teléfono del trabajo:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Número de Seguro Social:
*Fecha de nacimiento: (MM/DD/YYYY)
Relación con el paciente:
Select...
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
Teléfono del trabajo:
Información sobre seguro dental
Primary Dental Insurance
Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Select...
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
¿Tiene usted doble seguro médico dental?
No
Si
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
Secondary Dental Insurance
Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Select...
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
Información en caso de emergencia
Nombre del pariente más cercano que no viva con usted:
Dirección completa:
Teléfono:
Relación con el paciente:
Select...
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Historia Dental
Nombre del dentista:
Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Una vez al año
Dos veces al año
Más de dos veces al año
Nunca
Sólo en emergencias
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
No
Si
Si ha tenido, indique cuándo:
¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental?
No
Si
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?
Por favor seleccione SI, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Problema del lenguaje / terapia?
¿Rechina o aprieta los dientes?
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Molestia en los dientes o encías?
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
¿Dolores frecuentes de cabeza?
¿Dolor del cuello u hombros?
¿Dolores de garganta frecuentes?
¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
¿Dientes sensibles al calor o al frío?
¿Mal sabor o mal aliento en la boca?
¿Tratamientos previos de periodoncia (encías)?
¿Anormalidades al tragar (empujar con la lengua)?
¿Se lava los dientes diariamente?
¿Usa hilo dental?
¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
¿Respira por la boca?
¿Ronca cuando duerme?
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
¿Tiene usted alguna aprensión con respecto al cuidado dental?
¿Mastica chicle con frecuencia?
¿Fracturas en la mandíbula, quistes, infecciones bucales?
¿Sangramiento en las encías?
¿Otro problema periodóntico (encías)?
¿Frecuentes llagas o herpes en la boca?
¿Todos sus tratamientos dentales están al día?
Si contestó “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Historia Médica
Nombre de Médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Buena
Excelente
Normal
No buena
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando (incluyendo las sin receta):
Enumere cualquier medicina a la que el paciente pueda ser alérgico o sensible (que no esté listada arriba):
Seleccione por favor, “SI”, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:
Soplo en el corazón
Daño en las válvulas del corazón o válvula artificial
Cardiopatía congénita
Enfermedad del corazón
Fiebre reumática
Anginas grandes
Enfermedad del Hígado, Ictericia, Hepatitis
Enfermedad en los riñones
Infarto/ Embolia
Hemofilia
Hipertensión / Presión arterial alta
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
Anemia/ Trastornos sanguíneos
VIH/SIDA
Amígdalas / Adenoides Extraídas
Impedimentos / Incapacidades
Artritis/ Problemas en las coyunturas
Anginas grandes
Problemas de Sinusitis
Incontinencia urinaria nocturna
Problemas con abuso de sustancias (pasado o presente)
Fracturas/ Trauma en la Cara/ Mandíbula
Prótesis en las coyunturas
Fatiga Crónica
Diabetes
Problemas de crecimiento
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
Neumonía
Cáncer
¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
¿Ha recibido radioterapia?
Arteriosclerosis
Tiroides/Problemas endocrinos
Úlcera estomacal o Híper acidés
Terapia de hormonas
Alergia al Látex o al Metal
Trastornos nerviosos:
Trastornos en los huesos / Pérdida de hueso
Convulsiones / Epilepsia/ Enfermedades neurológicas
Tratamiento por problemas emocionales
Asma
Problemas respiratorios/Enfisema
Inflamación persistente en las glándulas del cuello
Enfermedades de trasmisión sexual
Presión arterial baja
Tos persistente
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
Si alguna respuesta a las preguntas anteriores fue “Si” por favor explique:
Si el paciente es menor de 18 años por favor conteste las siguientes preguntas:
Estatura
Peso
Escuela
Grado
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
¿El paciente ha comenzado la pubertad?
No
Si
Si el paciente es hembra; ¿Ha comenzado a menstruar?
No
Si
Si el paciente es varón; ¿Le ha cambiado su voz o tiene bellos en la cara?
No
Si
¿El paciente ha crecido desde el último año o su talla de zapatos ha cambiado recientemente?
No
Si
¿Alguno de los padres biológicos ha recibido tratamiento de ortodoncia?
No lo se
No
Si
Si
Yo certifico que he leído y entendido lo anteriormente expuesto. Yo reconozco que he completado esta forma con el mejor de mis conocimientos y que mis preguntas han sido contestadas para mi satisfacción. Yo no haré responsable a mi ortodoncista ni a ningún miembro de su personal por algún error u omisión en el que yo haya incurrido al llenar esta forma. Si hay algún cambio en esta historia médica o en la condición dental más adelante, yo les informaré.