Información biográfica del paciente

*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Fecha de nacimiento
Apodo:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Teléfono alternativo o celular:
* Dirección electrónica-Email:
¿Le gustaria recivir textos o correo electronico como recardatorio?
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?




 
*Nombre:
*Apellido:
Fecha de nacimiento
*Nombre:
*Apellido:
Fecha de nacimiento
*Nombre:
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Fecha de nacimiento
*Nombre:
*Apellido:
Fecha de nacimiento

Información del responsable financiero

*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Número de Seguro Social:
*Relación con el paciente:
Dirección electrónica-Email:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal::
*Teléfono alternativo o celular:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
Nombre de tamador
Fecha de nacimiento
Seguro Social:
Numero de grupo:
Empleador:

Historia dental

Nombre del dentista:
Con que frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
 
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
Si ha tenido, indique cuando:
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Problema del lenguaje / terapia
¿Rechina o aprieta los dientes?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Molestia en los dientes o encías?
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
¿Dolores frecuentes de cabeza?
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
¿Dolor del cuello u hombros?
¿Dolores de garganta frecuentes?
¿Se lava los dientes diariamente?
¿Usa hilo dental?
¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
¿Respira por la boca?
¿Ronca cuando duerme?
¿Requiere premedicación?
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?
¿Mastica chicle con frecuencia?
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:

Historia Médica

Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Fiebre reumática
Enfermedad pulmonar de la tuberculosis o
Pulmonía
Enfermedad del Hígado
Enfermedad del riñón
Infarto/ Embolia
Enfermedad del corazón
Cardiopatía congénita
Soplo cardiaco
Hemofilia
Hipertensión / presión arterial alta
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
Anemia
VIH/SIDA
Hepatitis
Las amígdalas/las vegetaciones adenoideas quitaron
Cáncer
¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
¿Ha recibido radioterapia?
Problemas de crecimiento
Problemas endocrinos
Terapia de hormonas
Alergia al Látex o al Metal
Trastornos nerviosos
Trastornos en los huesos / Perdida de hues
Diabetes
Convulsiones / Epilepsia
Impedimentos / Incapacidades
Asma
Artritis
Tratado para los problemas emocionales
Ha estado hospitalizado
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:

Pacientes menores de 18 años

Si el paciente está bajo edad de 18, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado escolar:
Nombre del padre/ Representante 1
Mother/Guardian 2 Name:
¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?
¿Alguno de los padres biológicos ha tenido tratamiento de ortodoncia?
Por favor note que si el/la paciente ocupa ser per-medicado antes de el procedimiento nuestra oficina ocupa un documeto escrito por su medico antes de su cita. Si el/la paciente tiene un soplo cardiaco o algun otro tipo de complicacion y no ocupa ser pre-medicado tambien ocuparemos un documeto indicando que no se require medicamento, Por favor llame a nuestra oficina al (877)Smile-10 si tiene alguna otra pregunta, Gracias.