Información Confidencial del Paciente
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
Varón
Hembra
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Codigo Postal:
*Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Correo Electronico:
Seguro Social:
Por favor enumere los nombres de cualesquier amigos o familia actualmente en la práctica:
Enumere cualesquier deporte, manías, o instrumento musical que te gusta:
¿A quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?
Información de la Parte financiera
Marque si el paciente es también la persona que será financieramente responsable del tratamiento.
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
*Fecha de Nacimiento:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guarda
Madre
Padres
Uno mismo
Esposo
Padre del paso
Madre del paso
Otro
Correo Electronico:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Codigo Postal:
*Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Seguro Social:
¿Usted tiene seguro que cubra ortodoncia?
No
Sí
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros abajo:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Teléfono compañía seguro:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Patrón:
Teléfono del trabajo:
Historia dental
Nombre del dentista:
Frecuencia de chequeo:
Una vez al año
Dos veces por año
Más que dos veces al año
Nunca
Emergencias solamente
Ultima visita al dentista
¿El paciente ha tenido una consulta o un tratamiento de otrodoncia antes?
No
  Sí
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal del paciente?
Por favor Seleccione SÍ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas debajo ahora o en el pasado.
¿Problemas/terapia del habla?
No
  Sí
¿Moler o apretar los dientes?
No
  Sí
¿Lesión de cara, quijada, dientes o boca?
No
  Sí
¿Malestar de los dientes o de las encias?
No
  Sí
¿Dolor, tensíon o ruido en cualquier quijada?
No
  Sí
¿Dolor de garganta frecuentes?
No
  Sí
¿Hábitos orales (chupar dedo, morderse las uñas)?
No
  Sí
¿Dolor del cuello/del hombro?
No
  Sí
¿Dolor de garganta frecuente?
No
  Sí
¿Se cepilla los dientes diario?
No
  Sí
¿Se pasa la seda diario?
No
  Sí
¿Tratamientos del fluoruro?
No
  Sí
¿Respiracion por la boca?
No
  Sí
¿Ronquidos mientras duerme?
No
  Sí
¿Requiere premedication?
No
  Sí
¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
No
  Sí
¿Aprensivo sobre el cuidado dental?
No
  Sí
¿Come chicle con frequencia?
No
  Sí
Si alguna de las preguntas de arriba fueron contestados 'Sí', por favor explique:
Historial médico
Nombre del médico:
Fecha de la ultima visita:
Salud del paciente:
Bueno
Excellente
Justo
Pobre
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Codigal Postal:
Enumere cualquier medicamento que es tomado actualmente por el paciente:
Enumere cualesquier alergia o sensibilidad que el paciente pueda tener:
Por favor seleccione "sí" si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas debajo, ahora o en el pasado.
Fiebre reumática
No
  Sí
Enfermedad pulmonar o tuberculosis
No
  Sí
Pulmonía
No
  Sí
Enfermedad del higado
No
  Sí
Enfermedad de riñón
No
  Sí
Ataque del corazón/derrame
No
  Sí
Enfermedad cardíaca
No
  Sí
Defecto congénito del corazón
No
  Sí
Murmullos de corazón
No
  Sí
Hemofilia
No
  Sí
Hipertensión/presión arterial alta
No
  Sí
Sangrado prolongado/transfusión
No
  Sí
Anemia
No
  Sí
VIH/SIDA
No
  Sí
Hepatitis
No
  Sí
Amígdalas/adenoideas removidas
No
  Sí
Cáncer
No
  Sí
Antecedentes familiares de cáncer
No
  Sí
Radioterapia recibida
No
  Sí
Problemas de crecimiento
No
  Sí
Problemas endocrinos
No
  Sí
Terapia de la hormona
No
  Sí
Alergia al látex/metal
No
  Sí
Desordenes nerviosos
No
  Sí
Desordenes del hueso/pérdida del hueso
No
  Sí
Diabetes
No
  Sí
Convulsiones/epilepsia
No
  Sí
Desventajas/desabilidades
No
  Sí
Asma
No
  Sí
Artritis
No
  Sí
Tratamiento para los problemas emocionales
No
  Sí
Alguna vez ha sido hospitalizado
No
  Sí
Si alguna de las preguntas médicas fueron contestados 'Sí', por favor explique:
Pacientes menores de 18
Si el paciente es menor de 18, conteste por favor las preguntas siguientes:
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano:
Estatura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Nombre del padre/guardian 1:
Nombre de la madre/guardian 2:
El paciente ha empezado la pubertad:
No
  Sí
Si el paciente es una mujer, ya empezo a menstruar:
No
  Sí
Si el paciente es un hombre, ya le cambio la voz o tiene pelo facial:
No
  Sí
El paciente ha crecido en el último año o el tamaño del zapato ha cambiado recientemente:
No
  Sí
Paciente interesado en el tratamiento:
El paciente quiere el tratamiento
Poco dispuesto paciente, pero conviene
Tratamiento solamente en caso de necesidad
Paciente incooperativo
Cualguiera de los padres biologicos ha tenido tratamiento de ortodoncia:
No sabe
Sí
No