*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Codigo Postal:
*Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Correo Electronico:
Seguro Social:

Por favor enumere los nombres de cualesquier amigos o familia actualmente en la práctica:
Enumere cualesquier deporte, manías, o instrumento musical que te gusta:
¿A quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
*Fecha de Nacimiento:
 
Relación con el paciente:
Correo Electronico:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Codigo Postal:
*Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Seguro Social:
¿Usted tiene seguro que cubra ortodoncia?
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros abajo:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Teléfono compañía seguro:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Patrón:
Teléfono del trabajo:
Nombre del dentista:
Frecuencia de chequeo:
Ultima visita al dentista
 
¿El paciente ha tenido una consulta o un tratamiento de otrodoncia antes?
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal del paciente?

Por favor Seleccione SÍ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas debajo ahora o en el pasado.
¿Problemas/terapia del habla?
¿Moler o apretar los dientes?
¿Lesión de cara, quijada, dientes o boca?
¿Malestar de los dientes o de las encias?
¿Dolor, tensíon o ruido en cualquier quijada?
¿Dolor de garganta frecuentes?
¿Hábitos orales (chupar dedo, morderse las uñas)?
¿Dolor del cuello/del hombro?
¿Dolor de garganta frecuente?
¿Se cepilla los dientes diario?
¿Se pasa la seda diario?
¿Tratamientos del fluoruro?
¿Respiracion por la boca?
¿Ronquidos mientras duerme?
¿Requiere premedication?
¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
¿Aprensivo sobre el cuidado dental?
¿Come chicle con frequencia?
Si alguna de las preguntas de arriba fueron contestados 'Sí', por favor explique:
Nombre del médico:
Fecha de la ultima visita:
Salud del paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Codigal Postal:
Enumere cualquier medicamento que es tomado actualmente por el paciente:
Enumere cualesquier alergia o sensibilidad que el paciente pueda tener:
Por favor seleccione "sí" si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas debajo, ahora o en el pasado.
Fiebre reumática
Enfermedad pulmonar o tuberculosis
Pulmonía
Enfermedad del higado
Enfermedad de riñón
Ataque del corazón/derrame
Enfermedad cardíaca
Defecto congénito del corazón
Murmullos de corazón
Hemofilia
Hipertensión/presión arterial alta
Sangrado prolongado/transfusión
Anemia
VIH/SIDA
Hepatitis
Amígdalas/adenoideas removidas
Cáncer
Antecedentes familiares de cáncer
Radioterapia recibida
Problemas de crecimiento
Problemas endocrinos
Terapia de la hormona
Alergia al látex/metal
Desordenes nerviosos
Desordenes del hueso/pérdida del hueso
Diabetes
Convulsiones/epilepsia
Desventajas/desabilidades
Asma
Artritis
Tratamiento para los problemas emocionales
Alguna vez ha sido hospitalizado
Si alguna de las preguntas médicas fueron contestados 'Sí', por favor explique:
Si el paciente es menor de 18, conteste por favor las preguntas siguientes:
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano:
Estatura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Nombre del padre/guardian 1:
Nombre de la madre/guardian 2:

El paciente ha empezado la pubertad:
Si el paciente es una mujer, ya empezo a menstruar:
Si el paciente es un hombre, ya le cambio la voz o tiene pelo facial:
El paciente ha crecido en el último año o el tamaño del zapato ha cambiado recientemente:
Paciente interesado en el tratamiento:
Cualguiera de los padres biologicos ha tenido tratamiento de ortodoncia: