Información biográfica del paciente
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
Masculino
Femenino
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanos
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
*¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
Información del responsable financiero
Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
*Fecha de nacimiento:
*Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Padres
Paciente
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
*Dirección electrónica-Email:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado
*Código Postal:
*Teléfono principal::
*Teléfono alternativo o celular:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
No
Sí
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
*Empleador:
Ocupación:
Historia dental
Nombre del dentista:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
No
Sí
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Rechina o aprieta los dientes?
No
Sí
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
No
Sí
¿Requiere premedicación?
No
Sí
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Historia Médica
Nombre de médico:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Fiebre reumática
No
Sí
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
No
Sí
Enfermedad del Hígado
No
Sí
Enfermedad del riñón
No
Sí
Enfermedad del corazón
No
Sí
Cardiopatía congénita
No
Sí
Hemofilia
No
Sí
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
No
Sí
VIH/SIDA
No
Sí
Hepatitis
No
Sí
History of Bisphosphonates
No
Sí
Cáncer
No
Sí
¿Ha recibido radioterapia?
No
Sí
Alergia al Látex o al Metal
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Convulsiones / Epilepsia
No
Sí
Impedimentos / Incapacidades
No
Sí
Asma
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Tratamiento por problemas emocionales
No
Sí
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
No
Sí
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Pacientes menores de 18 años
Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Escuela:
Nombre del padre/ Representante 1
Nombre de la Madre/ Representante 2
¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?
El paciente quiere el tratamiento
El paciente no lo quiere pero lo acepta
Tratamiento solamente en caso de necesidad
Paciente no quiere cooperar