Información biográfica del paciente
*Nombre:
*Apellido:
*Dirección:
*Ciudad:
*Código Postal:
*Teléfono principal:
*Email:
Historia dental
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Rechina o aprieta los dientes?
No
Sí
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
No
Sí
¿Requiere premedicación?
No
Sí
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Historia Médica
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
No
Sí
Enfermedad del Hígado
No
Sí
Enfermedad del riñón
No
Sí
Enfermedad del corazón
No
Sí
Cardiopatía congénita
No
Sí
Hemofilia
No
Sí
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
No
Sí
VIH/SIDA
No
Sí
Hepatitis
No
Sí
History of Bisphosphonates
No
Sí
Cáncer
No
Sí
¿Ha recibido radioterapia?
No
Sí
Alergia al Látex o al Metal
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Convulsiones / Epilepsia
No
Sí
Asma
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Tratamiento por problemas emocionales
No
Sí
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
No
Sí
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Nombre del padre/ Representante 1
Responsible for Payment
No
Sí
Responsible for Insurance
No
Sí
Father/Guardian 1 Email:
Mother/Guardian 2 Name:
Responsible for Payment
No
Sí
Responsible for Insurance
No
Sí
Mother/Guardian 2 Email: