*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
Apodo:
*Fecha de nacimiento:
*Género:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado:
*Código Postal:
*Teléfono principal:

*Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanos
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
*¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
*Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*Apellido:
*Fecha de nacimiento:
 
*Relación con el paciente:
*Dirección electrónica-Email:
*Dirección:
*Ciudad:
*Estado
*Código Postal:
*Teléfono principal::
*Teléfono alternativo o celular:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
*Empleador:
Ocupación:
Nombre del dentista:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Rechina o aprieta los dientes?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Requiere premedicación?
Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Nombre de médico:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Fiebre reumática
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
Enfermedad del Hígado
Enfermedad del riñón
Enfermedad del corazón
Cardiopatía congénita
Hemofilia
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
VIH/SIDA
Hepatitis
History of Bisphosphonates
Cáncer
¿Ha recibido radioterapia?
Alergia al Látex o al Metal
Diabetes
Convulsiones / Epilepsia
Impedimentos / Incapacidades
Asma
Trastornos nerviosos
Tratamiento por problemas emocionales
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Escuela:
Nombre del padre/ Representante 1
Nombre de la Madre/ Representante 2

¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?